Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan hoito

February 21, 2019

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan hoito

Munuaisten vajaatoimintaa sairastavien määrä kasvaa. Siihen on monia syitä, mutta suurimpia syitä siihen ovat aikuistyypin diabeteksen yleistyminen ja väestön ikääntyminen.

Munuaisten vajaatoiminta tulee huomioida iäkkäiden lääkehoidoissa

Munuaisten toiminta heikkenee yksilöllisesti ikääntymisen myötä, mutta tätäkään ikääntymismuutosta ei voi estää. Kaikilla meillä munuaisten toiminta alkaa heikentyä 40 ikävuoden jälkeen. Arvioiden mukaan noin kolmasosalla yli 65-vuotiaista on vähintään lievä munuaissairaus. Tämä on kasvava ongelma erityisesti Suomessa ikääntyvän väestön vuoksi. Väestöennusteiden mukaan yli 65-vuotiaiden osuus Suomessa kasvaa 25,6%:iin (n=1,476 milj.) vuoteen 2030 mennessä.  Munuaisten vajaatoiminta tulisi huomioida lääkehoitoja ja lääkkeiden annostuksia arvioitaessa. Yhtälö on näet siinä määrin haastava, että kaikkien 65 vuotta täyttäneiden lääkehoitoja käyttävien munuaisten toiminta tulisi tarkastaa rutiininomaisesti ja säännöllisesti.

‚Äć

Vajaatoiminta jää usein huomaamatta

Kreatiniiniarvo yksistään on varsin epäluotettava mittari ja sen sijaan nykyään pitäisi lääkehoitoa arvioidakin nimenomaan tuon GFR-arvon perusteella, joka lasketaan kreatiniiniarvon perusteella.

Munuaisten vajaatoiminnassa hankalaa on se, ett√§ onglema on varsin oireeton ja voidaan havaita vain terveydenhuollossa teht√§vill√§ laboratoriokokeilla (krea/GFR). Vajaatoiminta m√§√§ritet√§√§n munuaisten hiussuoniker√§sten suodatusnopeuden (glomerulusfiltraatio, GFR) perusteella: GFR90‚Äď60 ml/min on liev√§, 60‚Äď30 ml/min keskivaikea ja 30‚Äď15 ml/min vaikea vajaatoiminta. Alle 15 ml/min arvoilla tarvitaan jo dialyysihoitoa (loppuvaiheen vajaatoiminta). Kreatiniiniarvo yksist√§√§n on varsin ep√§luotettava mittari ja sen sijaan nyky√§√§n pit√§isi l√§√§kehoitoa arvioidakin nimenomaan tuon GFR-arvon perusteella, joka lasketaan kreatiniiniarvon perusteella. Kaavasssa pit√§√§ tottakai ottaa huomioon tutkittavan ik√§ ja sukupuoli.

‚Äć

Omien munuaisten vajaatoiminta saattaa usein tulla yllätyksenä

Omanlainen ongelmansa on se, että ihmiset eivät aina tiedä munuaisongelmistaan, vaikka heillä olisi todettu munuaisten vajaatoiminta. Tämä antaakin aihetta entistä huolellisempaan kommunikaatioon ja neuvontaan kaikkien terveydenhuollon ammattilaisten toimesta. Ei riitä, että potilas saa kotiinsa laboratoriotulokset, joissa on lueteltu hänen GFR-arvojaan. Harva maallikko on näihin kovinkaan vihkiytynyt. Sen sijaan potilaalle pitäisi selkeästi kertoa munuaisten vajaatoiminnasta ja sen seurauksista resepti- ja itsehoitolääkkeiden sekä muiden valmisteiden käyttöön. Myös munuaisten vajaatoiminnan pahenemisen seuraukset olisi syytä kertoa saman aikaisesti. Neuvonta olisi syytä myös toistaa yhä uudelleen ja uudelleen, sillä potilaiden muisti on usein valitettavan lyhyt. Apteekin tiskillä olenkin monesti törmännyt tähän problematiikkaan. Olen keskustellut asiakkaan kanssa ja kysellyt mahdollisista munuaisongelmista lääkitystä tarkistettaessa, jolloin asiakkaalle onkin tullut yllätyksenä oma keskivaikea munuaisten vajaatoiminta, jonka aikasemmin mitatut GFR-arvot selkeästi paljastavat.

Neuvonta olisi syytä myös toistaa yhä uudelleen ja uudelleen, sillä potilaiden muisti on usein valitettavan lyhyt.  

‚Äć

Perusterveydenhuollossa kontrollien toteutumiseen tulisi panostaa entistä enemmän

Kontrollien toteutumisessa on runsaasti ongelmia. Käypä hoito -suositusten mukaan kroonisia sairauksia sairastavien tulisi käydä vähintään kerran vuodessa kontrolleissa terveydenhuollossa, mutta usein tämä ohje tuntuu ontuvan. Paikkakuntakohtaisia eroja saattaa olla, mutta ainakin allekirjoittaneen kotipaikkakunnalla resurssit eivät riitä kaikkien kutsumiseen kontrolleihin. Risiki siitä, että ihminen putoaa pitkäksi aikaa kontrollien ulkopuolelle, kasvaa. Viimeksi tällä viikolla törmäsin apteekissa diabetesta, sepelvaltimotautia ja verenpainetautia sairastavaan asiakkaaseen, joka vielä kaiken lisäksi oli ostamassa flunssan estoon tulehduskipulääkettä. Ohjeistin häntä järkevään flunssan hoitoon, ja samalla keskustelu ohjautui asiakkaan perussairauksien kontrolleihin. Omien sanojensa mukaan hän ei ollut käynyt terveyskeskuksessa viimeisen vuoden aikana, ja siksi ohjeistinkin häntä ottamaan yhteyttä terveyskeskukseen ja varaamaan aika tarkastuksiin. Asiakas oli kiitollinen saamastaan tiedosta ja lupasi hoitaa asian kuntoon. Hän oli ajatellut, että kotona tehdyt verenpaine- ja verensokerimittaukset riittävät hänen kohdallaan ja odotti, että "kyllähän hänet tarvittaessa kutsutaan näytille".

Käypä hoito -suositusten mukaan kroonisia sairauksia sairastavien tulisi käydä vähintään kerran vuodessa kontrolleissa terveydenhuollossa, mutta usein tämä ohje tuntuu ontuvan.

Munuaisten vajaatoiminta tulee huomioida lääkehoidoissa

Munuaisten vajaatoiminta aiheuttaa monien lääkkeiden annosten säätämisen tarvetta ja siksi tämä yleistyvä ongelma on syytä tiedostaa kaikkien lääkehoitoon osallistuvien toimesta. Jos munuaisten vajaatoimintaa ei oteta huomioon lääkehoidossa, tuloksena on usein lääkkeen haittavaikutusten lisääntyminen sekä joskus myös lääkkeen tehon heikkeneminen.

Osa lääkkeistä on suoraan ns. nefrotoksisia eli munuaisille haitallisia, ja osalla nefrotoksisuus ilmenee jos annosta ei säädetä munuaisten vajaatoimintaan sopivaksi. Nefrotoksisten lääkkeiden huomioimisen lisäksi jää jäljelle todella iso joukko lääkkeitä, joiden haittavaikutukset lisääntyvät munuaisten heikentyneen toiminnan vuoksi. Munuaisten vajaatoiminta aiheuttaakin yleensä lääkitysmuutosten tarvetta.

‚Äć

Lääkelistoihin tulisi kirjata myös käytössä olevat itsehoitolääkkeet

Ongelmallisia lääkkeitä löytyy reseptilääkkeiden lisäksi myös itsehoitolääkkeistä. Esimerkiksi tulehduskipulääkkeet ovat nefrotoksisia ja niiden käyttöä omin päin ei suositella munuaisten vajaatoimintaa sairastaville. Tämän vuoksi ei riitä, että lääkäri huolellisesti arvioi reseptilääkkeiden ja niiden annosten sopivuutta munuaisten vajaatoimintaan nähden. Tämäkin näkökulma nostaa esiin sen, kuinka tärkeää olisi kirjata lääkelistoihin myös käytössä olevat itsehoitolääkkeet. Vielä parempi, jos lääkelistoissa olisi kirjattu myös käytössä olevat hivenaineet ja luontaistuotteet. Näilläkin voi olla vaikutuksia muihin lääkkeisiin ja ne saattavat olla epäsopivia munuaisten vajaatoimintaa sairastavill

‚Äć

Moniammatillisella yhteistyöllä päästään parempaan lopputulokseen

Terveydenhuollon eri toimijoiden välinen yhteistyö voisi tulevaisuudessa toimia sutjakammin, ja näin voitaisiin saada munuaisten vajaatoimintaa sairastavien hoitoa vielä paremmaksi. Eri puolilla Suomea tulisi paikallisesti hioa toimintamalleja, joissa erityisesti apteekit saataisiin vielä paremmin käyttämään resurssejaan ja osaamistaan yhdessä muun terveydenhuollon kanssa. Apteekit ovat käytetyin terveyspalvelu noin 60 miljoonalla vuotuisella asiakaskäynnillä. Moniammatillisella yhteistyöllä päästäänkin parempaan lopputulokseen kaikkien potilaiden hoidon kannalta.

Eri puolilla Suomea tulisi paikallisesti hioa toimintamalleja, joissa erityisesti apteekit saataisiin vielä paremmin käyttämään resurssejaan ja osaamistaan yhdessä muun terveydenhuollon kanssa.

‚Äć

Mika Wallin

Proviisori

Kirjoittaja työskentelee apteekissa ja tapaa päivittäin iäkkäitä potilaita. Tämän lisäksi hän kouluttaa terveydenhuollon ammattilaisia.

‚Äć

Lähteet:

Fimea, SIC 1/2011: I√§kk√§√§nalentunut munuaistoiminta ‚Äď vaikutukset l√§√§kehoitoon

Dosis 4/2018: Munuaistenvajaatoiminta ‚Äď huomaamatta j√§√§v√§ l√§√§kehoidon ongelma?

‚Äć

Tiedätkö millä tolalla lääkitysturvallisuus ja lääkehoidon seuranta on yksikössäsi?
Terveydenhuollon ammattilaisille suunnatussa ilmaisessa ja lyhyessä auditointikyselyssä saat alustavan käsityksen siitä, kuinka hyvin lääkehoitoon liittyvät asiat on yksikössäsi hoidettu.
Aloita kysely